Questionnaire de présélection

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Questionnaire de présélection

Ce champ est obligatoire

	Oui Non
Êtes-vous âgé(e) d’au moins 18 ans?* Oui Non	Ce champ est obligatoire
Un cancer du sein de stade précoce vous a-t-il été diagnostiqué?* Oui Non	Ce champ est obligatoire
Avez-vous subi une chirurgie pour retirer la tumeur?* Oui Non	Ce champ est obligatoire
Êtes-vous sous hormonothérapie depuis 2 à 5 ans?* Oui Non	Ce champ est obligatoire
Avez-vous déjà arrêté votre hormonothérapie pendant plus de 6 mois d’affilée?* Oui Non	Ce champ est obligatoire
Avez-vous un carcinome inflammatoire du sein?* Oui Non	Ce champ est obligatoire
Avez-vous un cancer du sein de stade 4 qui s’est propagé à d’autres parties de votre corps?* Oui Non	Ce champ est obligatoire

* Indique un champ obligatoire.
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