Remplir le questionnaire de présélection

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Remplir le questionnaire de présélection

Ce champ est obligatoire.

	Oui Non
Avez-vous au moins 18 ans*? Oui Non	Ce champ est obligatoire.
Avez-vous reçu un diagnostic de cancer du sein au stade précoce*? Oui Non	Ce champ est obligatoire.
Avez-vous subi une chirurgie pour retirer une tumeur*? Oui Non	Ce champ est obligatoire.
Prenez-vous une hormonothérapie depuis 2 à 5 ans*? Oui Non	Ce champ est obligatoire.
Avez-vous cessé de prendre l’hormonothérapie pendant plus de 6 mois à un moment quelconque*? Oui Non	Ce champ est obligatoire.
Avez-vous un cancer du sein inflammatoire*? Oui Non	Ce champ est obligatoire.
Avez-vous un cancer du sein de stade 4 qui s’est propagé vers d’autres parties de votre corps*? Oui Non	Ce champ est obligatoire.

* Indique un champ obligatoire.
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